Malone - אפנדיקוסטומי
Appendicostomy - Malone
.Marc A. Levitt, MD. And Alberto Pena, MD
|
מרץ 2008
הקדמה מאת הילי פרייס
רצ"ב לעיונכם מסמך הסבר בעניין הניתוח על שם מלון.
המסמך נכתב ע"י ד"ר מרק לויט ופרופ' אלברטו פנייה, העומדים בראש המכון הקולורקטאלי בסינסינאיטי, אוהיו, ארה"ב.
המסמך עצמו במתכונתו המלאה באנגלית – מצ"ב לאתר כקישור, וכולל בסופו איורים ותמונות, להמחשת הפרוצדורה.
התרגום נעשה על ידי. תרגום המסמך נקרא ואושר על ידי ד"ר גדעון שושני, מנהל מחלקת כירורגיית ילדים, ביה"ח לילדים ע"ש מאייר, רמב"ם.
המסמך עצמו, כמו גם התרגום, מוצגים בזאת בהרשאה.
אפנדיקוסטומי (הפרוצדורה על שם מלון)
רוב הפאציינטים העוברים תיקון מום אנורקטאלי סובלים מבעיה בדרגה כזו או אחרת בהתרוקנות ולכולם יש בעיה כלשהי במנגנון השליטה על היציאות. לכ- 25% מהפאציינטים אין שליטה על היציאות ואין להם יציאות וולונטאריות, קרי, מרצון. יצוין, כי גם לפאציינטים בעלי מחלת הירשפרונג ( HIRSCHSPRUNG'S DISEASE ) וגם לפאציינטים הסובלים מבעיות בעמוד השדרה, כדוגמת SPINA BIFIDA או MYELOMENINGOCELE או בעקבות טראומה בעמוד השדרה, אין שליטה על היציאות.
חוסר שליטה על היציאות מהווה בעיה חמורה ביותר, אשר יש בה כדי למנוע מאדם להיות מקובל חברתית וכמו גם לגרום לו להשלכות פסיכולוגיות קשות. פאציינטים אלו זקוקים לדרך מלאכותית להתרוקן, על מנת שיוכלו להתהלך בחברה כשהם "נקיים" וכשהם לובשים תחתונים רגילים, ולמעשה מדובר ב"תוכנית הפעולה לסידור היציאות" ( BOWEL MANANGEMENT PROGRAM )
במסגרת "תוכנית הפעולה לסידור היציאות" מלמדים את הילד או את הוריו לרוקן את המעי באופן מלאכותי פעם ביום, כשהמטרה הינה להישאר "נקי" לחלוטין במשך 24 שעות ולשמור את המעי "שקט" בין חוקן לחוקן. התוכנית מיושמת בדרך של ניסוי וטעייה במשך תקופה של שבוע ימים. הילד נבדק מידי יום ביומו ועובר צילום רנטגן של הבטן, מידי יום, על מנת לראות את כמות הצואה במעי ואת מיקומה וכמו כן נבדקת קיומה או העדרה של צואה בתחתונים.
המפתח להצלחת התכנית הוא ברגישות ומסירות מצד הצוות המטפל. על בסיס מבדקים אלו נערכים שינויים, ככל שנדרש, ביחס לסוג החוקן ו/או איכותו כמו גם שינויים בתפריט ו/או הוספת תרופות לפי הצורך. לעיתים נערכים שינויים בתפריט וניתנות גם תרופות על מנת להתמודד עם מעי פעיל יתר על המידה ( HYPERMOTILE COLON ) אולם למרבית הפאציינטים יש מעי איטי ( HYPOMOTILE COLON ).
התוכניות מיושמת כתהליך מתמשך המותאם לכל ילד באופן אינדווידואלי ושונה מילד לילד. במציאת תוכנית הפעולה המתאימה לילד הספציפי, לוקחים חלק הילד, משפחתו, הרופא והאחות הקלינית ובדר"כ לאחר כשבוע ימים של ניסוי וטעייה, נמצאת התוכנית המתאימה לילד. יותר מ- 95% מהילדים המיישמים את התוכנית נקיים באופן מלאכותי במשך כל היום ויכולים לנהל חיים נורמאליים. אנו מאמינים כי בלתי מתקבל על הדעת לשלוח ילד שאין לו שליטה על היציאות, לגן או לבית ספר, כשהוא לובש חיתול, בזמן שבו בני גילו לובשים תחתונים רגילים וכי מציאת תוכנית מתאימה למניעת מצב זה היא אולי חשובה אף יותר מכל ניתוח, בהתייחס לאיכות החיים של הילד.
תפקיד החוקן שבו משתמשים על בסיס קבוע, הוא ליצור פעולת מעיים שבעקבותיה פרק זמן של 24 שעות שבו הילד נקי לחלוטין. אם חוקן אחד אינו מספיק בשביל לרוקן את המעי בצורה האמורה, ועניין זה נצפה בצילום רנטגן ולעיתים גם ניתן לראות בנוסף שהתחתונים מלוכלכים, אזי נדרש חוקן יותר אגרסיבי ויש להוסיף פוספט להרכב החוקן (המכיל מי מלח). ואם זה אינו עוזר, ניתן להוסיף גליצרין או להשתמש בקטטר מצויד בקצהו בבלון לביצוע החוקן (שתפקידו למנוע את בריחת נוזל החוקן החוצה בעת עשיית החוקן – הערה שלי. הילי פרייס). החוקן "הנכון" הוא החוקן שמרוקן את הילד אפקטיבית ומאפשר לו 24 שעות של ניקיון. חוקן זה הוא רק תולדה של ניסוי וטעייה ולמידה מניסיונות קודמים.
כאשר תוכנית הפעולה לשליטה על היציאות מיושמת בהצלחה, שואלים ההורים האם תוכנית זו תינקט במשך כל החיים, כדרך חיים. בדר"כ התשובה לשאלה זו היא "כן" בעבור הילדים שאין להם או שסביר שלא תהיה להם שליטה על היציאות. יחד עם זאת, מאחר ואנו עוסקים במגוון של מומים, יש ילדים בעלי דרגה כזו או אחרת של שליטה. ב ילדים אלה מיישמים את "תוכנית הפעולה לסידור היציאות" רק על מנת למנוע מהם את המבוכה שב"תאונות" ובפעולות מעיים בלתי רצוניות. ברם בחלוף הזמן, וככל שהמודעות של הילד לבעיה גדלה, כך גם גדל שיתוף הפעולה מצד הילד. לא מן הנמנע כי הילד יפסיק עם החוקנים וישמור על עצמו "נקי" באמצעות משטר תזונתי של ארוחות קבועות (3 ארוחות ביום ללא "נישנושים") ודפוס התרוקנות קבוע בזמן צפוי וידוע מראש. כל קיץ, במהלך חופשת הקיץ, ילדים בעלי פוטנציאל לשליטה על היציאות יכולים לנסות ולבדוק במשך תקופה, האם הם יכולים להסתדר בלי החוקנים, והבדיקה נערכת כמובן בחופשה כשהם בבית, על מנת להימנע מ"בריחות" ו"תאונות" בזמן הלימודים.
אם אנו מגיעים לכלל דעה כי הילד זקוק לחוקנים על בסיס יומי על מנת להישאר "נקי", אזי בגיל המתאים אנו דנים איתו בניתוח הנקרא "אפנדיקוסטומי" ( APPENDICOSTOMY ) או "הפרוצדורה על שם מלון" ( MALONE PROCEDURE ).
רוב הילדים בגילאי הגן ובית הספר נעזרים בהוריהם לביצוע החוקנים ולא רואים בכך שום בעיה. ברם ככל שהם מתבגרים, הם מרגישים חוסר נוחות ומבוכה משיתוף ההורים במצבים כה אינטימיים. יצויין כי ביצוע חוקן עצמי הוא אפשרי אבל קשה. לקבוצה זו נועד הניתוח הנ"ל.
חשוב להדגיש, כי ניתוח מלון נועד ליצור דרך אחרת לביצוע חוקן שלא דרך הרקטום ולכן, לפני ביצוע הניתוח, החוקנים דרך הרקטום צריכים להיות מבוצעים בהצלחה. במילים אחרות, ילד שאינו נקי באמצעות ביצוע חוקנים דרך הרקטום, אין טעם לעשות לו ניתוח שמטרתו בסה"כ לאפשר לו עשיית חוקן שלא דרך הרקטום.
הניתוח מורכב מחיבור של התוספתן (חלק של המעי הגס. ראו חוצץ איורים באתר, איור של המעי הגס – הערה שלי. הילי פרייס) לטבור ויצירת שסתום המאפשר הכנסת קטטר דרך פתח הטבור לתוספתן, באמצעותו מוכנס נוזל החוקן, באופן חד כיווני, ובו בזמן מונע דליפת צואה דרכו. הניתוח מבוצע באמצעות חתך קטן מתחת לטבור, לעיתים באמצעות טכניקת הלאפרוסקופיה, כדי לצמצם את החתך. הניתוח אורך כשעתיים. אנו מעדיפים את השימוש בתוספתן במקום באביזר מלאכותי משום שקוסמטית הוא מוחבא יותר ומונע את הגירוי של העור על ידי אותו אביזר מלאכותי.
בסיומו של הניתוח משאירים צינור בתוספתן, היוצא מהטבור ומשמש לביצוע החוקנים. בתום שבועיים-שלושה מהניתוח, מוצא הצינור "הקבוע" שהושאר שם, והילד והוריו לומדים להחדיר לטבור פעם ביום צינור לביצוע החוקן. בסיום ביצוע החוקן מוציאים את הצינור החוצה ומאחר והפתח מוחבא בטבור, אף אחד פרט לילד, משפחתו והרופא המטפל, לא רואים את הפתח ולא יודעים על קיומו. עם הפתח בטבור, הילד יכול לעסוק בכל הפעילויות האפשריות, כולל שחיה.
אם לילד הוציאו את התוספתן, ניתן ליצור "תוספתן" מהמעי. יוצרים מהמעי תוספתן בצורת צינור. פרוצדורה זו נקראת CONTINENT NEO-APPENDICOSTOMY . במקרה זה לא משתמשים בתוספתן "החדש" לביצוע החוקן במשך תקופה של 4 שבועות של החלמה.
באמצעות הפרוצדורה הזו של ביצוע חוקנים דרך הטבור, החוקן נשאר אותו דבר אך הוא מבוצע כאמור דרך פתח בטבור ולא דרך הרקטום. יש משפחות המציינות כי החוקן יותר אפקטיבי כשהוא מבוצע דרך הטבור (קרי, מלמעלה למטה – הערה שלי. הילי פרייס) וכלל, קיימת שביעות רצון מהניתוח המאפשר לילדים מידה רבה ומשמעותית יותר של עצמאות בביצוע החוקנים. |
