הרצאתו של ד"ר לויט
Pitfalls and Controversies in the Management of
Patients with Anoretctal Malformations |
ביום 23.10.06 הוזמנתי על ידי ד"ר מרק לויט, להאזין להרצאתו בעניין המומים האנו-רקטאליים ובין היתר, בנושאים הנידונים באתר זה.
ד"ר לויט הינו מנתח בכיר ושותף מנהל במרכז הקולו-רקטאלי לילדים, בסינסינאטי אוהיו ארה"ב, בראשותו של פרופ' אלברטו פנייה.
ההרצאה נערכה במרכז שניידר לילדים בפתח תקווה, ואורגנה על ידי ד"ר דרגן קרברושוץ.
תודתי נתונה למארגן המפגש, ד"ר דרגן קרברושוץ ולמרצה, ד"ר מרק לויט, אשר נעתר לבקשתי להעלות על הכתב את עיקרי הרצאתו ולפרסמה באתר זה, לטובת ציבור ההורים וכלל העוסקים במקצוע.
עבודתי איפוא נחלקת לשניים:
1) גרסה מקוצרת בעברית המיועדת לציבור ההורים.
2) העלאת הרצאתו המפורטת של ד"ר לויט על הכתב, כאשר פרק זה נכתב על ידי באנגלית.
בסופו של פרק זה, מובאות תמונות המדגימות את הנאמר בהרצאה. בהקשר זה אבקש לציין, כי התמונות עלולות להיות קשות לצפייה.
בעבודתי, השתמשתי בשני מאמרים שנכתבו על ידי ד"ר לויט ופרופ' פנייה:
Imperforate Anus: Surgical Perspective, Marc A Levitt, MD, Alberto Pena, MD, eMedicine, and Cloacal Malformations, Marc A Levitt, MD, Alberto Pena, MD, eMedicine
לא למותר יהא לציין, בטרם אביא בפניכם את עיקרי ההרצאה, כי המסמך שכתבתי נקרא על ידי ד"ר לויט ואושר על ידו כמשקף נאמנה את תוכן הרצאתו, אשר ניתנה בעל-פה.
כמו כן, אני מודה לידידי, מורי ורבי, ד"ר גדעון שושני, מנהל מחלקת כירורגיית ילדים ברמב"ם, אשר עבר אף הוא על טקסט זה, האיר את עיני והעשיר את ידיעותיי.
ועתה, לגופם של דברים.
בעיקרו של דבר, עמד ד"ר לויט על הנושאים המפורטים להלן:
האבחנה
כפי שהסברתי באתר זה, מומי האנוס והרקטום מהווים ספקטרום רחב של מומים. האבחנה של סוג המום ומיקומו מתבצעת על בסיס בחינה פיזית וממצאים קליניים, המראה של הפרינאום ושינויים המתרחשים לאחר תום 24 שעות מאז הלידה (ראו בהרחבה באתר זה "מומי האנוס והרקטום", תתי פרקים "סימנים חיצוניים לשליטה / חוסר שליטה", "בדיקות" ו- "24 שעות ראשונות").
בהרצאתו, עמד ד"ר לויט על חשיבות ההמתנה לפחות 16 עד 24 שעות לאחר הלידה לצורך קבלת ממצאים קליניים נכונים. בפרק זמן זה, הלחץ התוך בטני גובר וניתן רק אז לזהות למשל מעבר צואה (מיקוניום) דרך סוגים מסויימים של פיסטולה, וכפועל יוצא לדעת שקיימת פיסטולה.
אשר על כן המתנה של פרק הזמן הנדרש כמוסבר לעיל, חיונית לצורך איסוף נכון של ממצאים קליניים.
כמו כן, כתוצאה מהלחץ התוך בטני "יורד" הרקטום הדיסטאלי למקומו ורק בתום 16 עד 24 שעות, ניתן לקבוע את מיקומו הנכון. כל ניסיון לקבוע את מקומו של הרקטום קודם לכן, יתגלה כלא מדוייק והמום יוגדר באופן לא נכון כ"גבוה".
לכן כתבתי באתר במראי המקום דלעיל, כי בהעדר מומים נוספים המסכנים את חיי היילוד, יש להמתין במהלך ה-24 שעות ראשונות ורק אז לבצע את ההדמיות השונות והאבחנה.
ביצוע הניתוח בשלב אחד אל מול שלושה שלבים
כתבתי בפרק "השלבים הכירורגיים" כי קיימת מגמה לבצע את הניתוח הדפניטיבי בשלב אחד, בניתוח אחד, ולא בשלושה שלבים, מבלי להיזקק לשני הניתוחים הנוספים, הניתוח ליצירת קולוסטומיה והניתוח לסגירתה.
עמדתי על כך, כי יש לנקוט משנה זהירות ביחס למגמה זו, התלויה, בין היתר, אף במידת מיומנותו של המנתח.
ד"ר לויט הדגיש, כי אין חולק, כי ביצוע הניתוח הדפיניטיבי בשלב אחד, מתאים רק למום מסוג " Rectoperineal Fistula " בבנות ובבנים, והניתוח נקרא " Anoplasty " (נא ראו תמונות מס' 4-3). לעומת זאת, ניסיונות לבצע תיקון של סוגים אחרים של המומים האנו-רקטאליים, בשלב אחד, ללא קולוסטומיה, מבלי לבצע דרך הקולוסטומיה את הבדיקה הקרויה " Distal Colostogram " (ראו באתר פרק נפרד על בדיקה חשובה זו שניתן באמצעותה לאבחן במדוייק את סוג המום ואת מיקומו, תחת הפרק הראשי "השלבים הכירורגיים"), הביאו בחלקם לפגיעות במבנים ובמערכות נוספים וכפועל יוצא, להשלכה בלתי נמנעת על השליטה / חוסר שליטה על סוגרי המעיים.
אבחנה שגוייה במום מסוג קלואקה (תמונות מס' 8-5)
במום המורכב הזה, האופייני רק לבנות, נגעתי באתר בשני מקומות. ייחדתי לו תת פרק נפרד ב"מומי האנוס והרקטום" ונגעתי בו בקצרה בפרק "השלבים הכירורגים", במסגרת תת פרק " PSARP ".
מסביר ד"ר לויט, כי נוכחות פתח יחיד באזור שאמור להיות בו פתח פי הטבעת ופתח נוסף לנרתיק הוא הוכחה חד משמעית למום מסוג קלואקה. ילדות כאלו הן גם בעלות אברי מין ניקביים קטנים. במישוש הבטן, יתכן ויתגלה גוש אשר כנראה מרמז על נרתיק מורחב ע"י שתן (הידרוקולפוס). סונוגרפיה של הבטן תאשש את האבחנה של חסימת דרכי השתן והידרוקולפוס.
למרבה הצער, שגיאה נפוצה היא לאבחן במצב דברים זה, איטמות פי הטבעת ופיסטולה לנרתיק, כאשר למעשה, כל שלשת המבנים (דרכי השתן, נרתיק ורקטום) נפתחים כולם בתוך חלל משותף אחד,דהיינו, האבחנה הנכונה היא מום מסוג קלואקה ולא אטמות פי טבעת ופיסטולה לנרתיק.
אבחון נכון הוא חיוני מאד היות וב- 90% ממקרים אלו ישנה גם בעיה אורולוגית וב- 50% יש הידרוקולפוס (כאמור, נרתיק מורחב על ידי שתן). עניינים אלה מצריכים התייחסות כבר בסמוך ללידה ובהעדר אבחנה נכונה עלולים להיגרם לילדה סיבוכים רציניים מאוד.
בקצרה, להחמצת האבחנה של קלואקה, תיתכנה שתי השלכות מאוד לא רצויות: האחת, העדר התייחסות לחסימת דרכי השתן. הילודה תנותח ניתוח קולוסטומיה בלבד ובהמשך יתפתחו זיהום כללי בדם, חמצת ( acidocis ) ואפילו מוות. ההשלכה הנוספת היא תיקון איטמות פי הטבעת בלבד והשארת הסינוס האורוגניתלי ללא תיקון. במילים פשוטות, ההשלכה הנוספת היא כי מכל שלושת המבנים שהזכרנו, דרכי השתן, נרתיק ורקטום, יטופל רק מבנה אחד והוא, כאמור, הרקטום.
קולוסטומיה
כפי שהסברתי באתר, תחת תת פרק "קולוסטומיה" במסגרת הפרק הראשי "השלבים הכירוגיים", הקולוסטומיה המומלצת היא זו הנעשית בצומת שבין המעי היורד לחלק של המעי הקרוי סיגמויד (ראו באתר פרק "איורים", האיור התחתון הוא איור של המעי על חלקיו השונים) ליצירת שני פתחים נפרדים לחלוטין (תמונה של הקולוסטומיה המומלצת, נא ראו להלן בסוף ההרצאה, תמונה מס' 9).
יתרונותיה של הקולוסטומיה הנ"ל פורטו בהרחבה במראה המקום דלעיל, כמו גם החסרונות של הסוגים האחרים של הקולוסטומיה.
המסר שאני יכולה להעביר לכם, ציבור ההורים, הוא להיות ערניים מאוד לסוג הקולוסטומיה שעתיד להתבצע ולראות לכך שתתבצע הקולוסטומיה המומלצת, היא ולא אחרת.
עצירות
לאורך כל האתר אני חוזרת ומדגישה, כי השלכה רווחת של המומים האנו-רקטאליים היא העצירות. עצירות היא בעיה עימה חייבים להתמודד עם סיום השלבים הכירורגיים שאם לא כן ילדים בעלי פוטנציאל לשליטה על סוגרי המעיים, עלולים להגיע למצב של חוסר שליטה מדומה.
ד"ר לויט בחר להתעכב גם על נקודה זו, לחזור ולהתריע, כי רופאים חייבים להביא לידיעת ההורים, כי ילדים שנותחו בעקבות מום אנו-רקטאלי, עלולים לסבול מעצירות וחייבים לקבל את הטיפול המתאים להתמודדות עם בעייה זו בהמשך חייהם.
עד כאן עיקרי הרצאתו של ד"ר לויט, בתמצית ובעברית. ולהלן הנוסח המלא, באנגלית.
כאמור, בסוף פרק זה מצויות תמונות ממחישות. אלה עלולות להיות קשות לצפייה. אוסיף, כי התמונות מוצגות בהרשאה.
|
