לאפארוסקופיה

מרץ 2008

הקדמה מאת הילי פרייס

רצ"ב לעיונכם נייר עמדה בעניין שימוש בטכניקת הלאפארוסקופיה (שיטה ניתוחית באמצעים זעיר-פולשניים) לצורך תיקון המומים האנורקטאליים. כפי שיובהר בהרחבה, קיימת מחלוקת בעניין השימוש בטכניקה זו, ביחס לסוגים שונים של המומים האנורקטאליים ולהלן תובא עמדתם של פרופ' אלברטו פנייה וד"ר מרק לויט, העומדים בראש המכון הקולורקטאלי בסינסינאיטי, אוהיו, ארה"ב.

המסמך נכתב ע"י פרופ' אלברטו פנייה וד"ר מרק לויט.

המסמך עצמו במתכונתו המלאה באנגלית – מצ"ב לאתר כקישור.

המסמך תורגם על ידי. תרגום המסמך נקרא ואושר על ידי ד"ר גדעון שושני, מנהל מחלקת כירורגיית ילדים, ביה"ח לילדים ע"ש מאייר, רמב"ם.

לאפארוסקופיה ומומים אנורקטאליים

לאפארוסקופיה הינה טכניקה ניתוחית חדשה יחסית, אשר נועדה לצורך תיקון מומים מולדים או מצבים אחרים באמצעים זעיר פולשניים והיא משמשת כיום בכל העולם גם לצורך טיפול בילדים. טכניקה מודרנית זו נועדה להפחית את הכאב, הסבל הגופני והסבל הנפשי, הנגרם בעקבות ביצוע חתכים גדולים בגוף, בצורה המסורתית. כפועל יוצא, השיטה הזעיר פולשנית הפכה לדרך המועדפת לטיפול במצבים שונים. חידושי הטכנולוגיה, לרבות לעניין מכשירים ניתוחיים מדויקים יותר וכן לעניין אמצעים אופטיים, ממשיכים לשפר את איכות הפרוצדורות הניתוחיות המבוצעות בטכניקה זו.

במרוצת השנים האחרונות, יושמה טכנולוגיה זו לתיקון חלק מהמומים האנורקטליים. ישנם מרכזים רפואיים, לרבות המרכז בסינסינאטי, שבהם משתמשים בטכניקה זו על בסיס שגרתי. יחד עם זאת, אנו מוצאים לנכון להדגיש, כי לדעתנו, השימוש בטכניקה ניתוחית זו מיועד רק למומים אנורקטאליים מסוגים ספציפיים ואולם ביחס למרבית המומים האנורקטאליים, השימוש בטכניקה זו שנוי במחלוקת.

ילדים (זכרים)

מומים אנורקטליים בילדים (זכרים) תוקנו במהלך ה- 25 השנים האחרונות, בכל העולם, בגישה הסג'יטאלית האחורית " POSTERIOR SAGITTAL APPROACH ", באמצעות ביצוע חתך בין שני הישבנים. 90% מתוך כלל הילודים הזכרים בעלי מומים אנורקטאליים, יכולים להיות מנותחים באמצעות השיטה הסג'יטאלית. 10% הנותרים נזקקו באופן מסורתי לפתיחה של הבטן כדי להגיע לרקטום שהיה ממוקם גבוה מאוד.

כששיטת הלאפארוסקופיה הוצגה, היה ברור כי אותם 10% מהמטופלים אשר נזקקו לפתיחה של הבטן, הם המועמדים הפוטנציאליים להינות מיתרונותיה ועל ידי כך להימנע מחתך גדול של קיר הבטן, ומהתחלואה הכרוכה בו. ואכן, הכול מסכימים עם התפישה, כי הלאפארוסקופיה היא שיטה יעילה להחלפת השיטה המסורתית של פתיחת הבטן באמצעות חתך גדול ( LAPAROTOMY ) ולפיכך, יישומה באותם מומים גבוהים ביותר (10% מהילודים), מובן מאליו.

עם זאת, גם ביחס לאותה קבוצה קטנה בעלי מום אנורקטאלי גבוה מאוד, הלאפארוסקופיה אינה ניתנת לישום באופן גורף, משום שלעיתים, המעי ממוקם כל כך גבוה, שמשיכתו אל בין הישבנים קשה יחסית לביצוע בשיטת הלאפרוסקופיה. במקרה זה, נעשה שמוש בלאפארוסקופיה אך היא רק מסייעת ולכן נקראת " LAPAROSCOPIC ASSISTED REPAIR OF ANORECTAL MALFORMATION ". בנוסף, לעיתים הרקטום הדיסטאלי הינו כה מורחב שיש צורך להצר אותו (גזירה ותפירה. הערה שלי - הילי פרייס). פרוצדורה זו קשה מאוד לביצוע באמצעות הלאפארוסקופיה.

כמה מהמנתחים משתמשים בשיטה הלאפארוסקופיה לתיקון מומים אנורקטאליים שאינם טעונים באופן רגיל פתיחה של הבטן. סוגיה זו שנויה במחלוקת. בשיטה הסג'יטאלית, המומים האנורקטאלים הללו מתוקנים באמצעות ביצוע חתך בין שני הישבנים, מבלי שיש צורך לפתוח את הבטן, בניתוח שאורך בין שעתיים לשלוש. הילדים יכולים לאכול כבר באותו יום של הניתוח, מאושפזים בבית החולים בן 24 ל- 48 שעות, וחווים מעט מאוד כאב. לעומת זאת, תיקון מומים אלה באמצעות הלאפארוסקופיה, כרוך בפתיחה של הבטן, הגם שמדובר בחתכים קטנים מאוד.

כשמומים אלו מנותחים בשיטה הסג'יטאלית האחורית, המנתח מנייד רק חלק מהרקטום, אותו החלק של הרקטום שיש להביאו אל העור. לעומת זאת, כשמומים אלו מטופלים בשיטה הלאפארוסקופית, על המנתח להפריד ולנייד את כל הרקטום, ללא קשר לגובהו. במילים אחרות, פאציינטים אלו חשופים להפרדה נרחבת ובלתי הכרחית של חלקים מסוימים מן הרקטום, אשר השלכותיו אינו ידועות. אנו כן יודעים שילדים אשר נולדו עם רקטום גבוה מאוד, והזקוקים לניוד מלא של הרקטום, הפרוגנוזה התפקודית שלהם אינה טובה.

מנתחים המבצעים את הניתוחים הללו בשיטה הלאפאפרוסקופית, מצדיקים את גישתם בטיעון כי הם חוצים (מהמילה חצי -הערה שלי. הילי פרייס) פחות ספינקטר (הקומפלקס השרירי הרצוני שמסביב למעי. הערה שלי – הילי פרייס) מאשר בשיטה הסאג'יטאלית האחורית. ברם מחקרים הוכיחו כי לחצית שריר הספינקטר בשיטה הסג'יטאלית האחורית אין השלכות תפקודיות והיא אינה גורעת מהשליטה על היציאות. יתרה מכך, במאות מטופלים בעלי מומים אנורקטאליים נמוכים, נצפה כי ההפרדה של הספינקטרים וחיבורם מחדש, לא גרעה מהשליטה המצוינת של מטופלים אלה על היציאות.

בניתוח בשיטה הסג'יטאלית ננקטים מספר צעדי מפתח על מנת למנוע פרולפס רקטאלי (צניחה של רירית המעי החוצה דרך פי הטבעת. הערה שלי – הילי פרייס). בשיטת הלאפארוסקופיה, הדרך להימנע מפרולפס היא באמצעות עיגון קיר הרקטום אל רצפת האגן. יש להמשיך ולעקוב האם דרך זו אכן משמרת את השכיחות הנמוכה של פרולפס.

ובנוסף, במהלך ביצוע ההליך הלאפארוסקופי, על המנתח להעביר צינור חלול וחד מבין שני הישבנים אל תוך חלל הבטן, כשהוא צופה בתהליך דרך מצלמת הלאפארוסקופ. הליך זה נעשה במידה מסוימת "על עיוור" ועלול להביא לפגיעות במערכת השתן. תמציתה של השיטה הסג'טאלית האחורית היא יכולת ראיה טובה של כל המבנים (עיכול, שתן, מין. הערה שלי – הילי פרייס), ללא פעולות "עיוורות". כמו כן, במהלך ביצוע הניתוח בשיטה הסג'טאלית האחורית, המנתח מוצא את קצה הרקטום במדויק, והוא מרים אותו על מנת להפרידו ממערכת השתן. בלאפארוסקופיה, קיים סיכוי להשאיר את החלק הסופי של הרקטום מחובר למערכת השתן. עניין זה עלול להוביל לבעיות בהמשך. אנו קוראים לבעיה זו סעיף אחורי של השופכה " POSTERIOR URETHRAL DIVERTICULUM ".

בקבוצת המומים האנורקטאליים המטופלים באופן מסורתי בשיטה הסג'טאלית (90%), ישנם מומים שבהם הרקטום ממוקם קצת יותר גבוה (פיסטולה פרוסטטית - PROSTATIC FISTULA ) וכאלה שבהם הרקטום ממוקם נמוך יותר (בולבר פיסטולה - BULBAR FISTULA ). יתכן שכשמדובר בפיסטולה פרוסטטית (החיבור של הפיטולה לערמונית- הערה שלי. הילי פרייס) מהסוג המאוד גבוה, הגישה קלה יותר באמצעות הלאפארוסקופיה, במיוחד אם למנתח אין ניסיון בשיטה הסג'טאלית האחורית. יחד עם זאת, במום מסוג בולבר פיסטולה (כשהחיבור של הפיסטולה הוא נמוך יותר לשופכה – הערה שלי. הילי פרייס),שהוא השכיח ביותר בזכרים, לדעתנו, הפרוצדורה הלאפארוסקופית אינה אידיאלית, משום שניתן להגיע לרקטום בקלות בשיטה הסג'טאלית האחורית. חשוב להבחין בין ניתוח לאפארוסקופי פולשני באופן מינימאלי, לבין ניתוח לאפארוסקופי פולשני באופן מקסימאלי. במקרה של רקטואורטרל-בולבר פיסטולה RECTOURETHRAL BULBAR FISTULA הגישה הלאפארוסקופית עשויה להיחשב פולשנית יותר.

בנות (נקבות)

בנות נולדות עם סוגים שונים של מומים אנטומיים. הסוג הקל ביותר נקרא רקטופרינאל פיסטולה - RECTOPERINEAL FISTULA . במום זה מטפלים דרך הפרינאום (האזורבין שני הישבנים-הערה שלי. הילי פרייס), בניתוח שאורך כשעה וכרוך בביצוע חתך קטן מאוד. לכל המטופלות בעלות מום זה צריכה להיות שליטה על היציאות. לאפארוסקופיה אינה המודל המתאים לטיפול במום מסוג זה. המום מסוג רקטו-ווסטיבולר פיסטולה - RECTOVESTIBULAR FISTULA הינו המום הבא אחריו במורכבותו. מום זה מטופל בשיטה הסאג'טאלית האחורית ואורך שעתיים. לאפארוסקופיה אינה בת ישום לתיקון מום מסוג זה. בשני המקרים הנ"ל, הרקטום הדיסטאלי מראש מגיע לפרינאום, אלא שהוא ממוקם לא נכון, דהיינו, קדמית וקרוב מדי לנרתיק. לפיכך, אין צורך לנייד את הרקטום דרך הבטן בשיטה הלאפארוסקופית. התוצאות של השיטה הסאגיטאלית מראות של- 95% מבעלות הרקטו-ווסטיבולר פיסטולה, יש שליטה על היציאות, כשהניתוח מבוצע נכון.

המום הבא אחריהם במונחים של תדירות נקרא קלואקה – CLOACA (בנקבות, שלוש המערכות, שתן (שופכה), עיכול (רקטום) ומין (נרתיק), לא נפרדו אלא מתנקזות (נפתחות) לתעלה פנימית הפתוחה בקצה הדיסטלי שלה לעור הפרינאום. הערה שלי – הילי פרייס). ישנם מעט פרסומים ביחס לניסיונות לתיקון מומי הקלואקה בשיטה הלאפארוסקופית. למרבה הצער, מפרסומים אלה עולה, כי המנתחים תיקנו רק את המרכיב הרקטאלי (דהיינו, לא הפרידו בין שלושת המבנים: שופכה, רקטום ונרתיק, אלא רק את הרקטום בלבד. הערה שלי – הילי פרייס) והותירו את הנרתיק והשופכה מחוברים בתעלה אחת ( UROGENITAL SINUS ). ברי כי מטופלות אלו איבדו את ההזדמנות להפרדת כל המערכות בניתוח אחד והן נזקקו לניתוח חוזר. ישנו מקרה נדיר של סינוס אורו-גניתלי נמוך, והרקטום ממוקם גבוה, ולמקרה זה שיטת הלאפארוסקופיה עשויה להיות ישימה.

מומי הקלואקה מהווים מגוון של מומים, החל מהנמוכים ביותר וכלה בגבוהים ביותר, והרבה מאוד סוגים שביניהם. תיקון הקלואקה דורש חיתוך נרחב להפרדת הקיר המשותף לרקטום ולמערכות השתן-מין. בסוג הנמוך של הקלואקה, המרכיב של שתן-מין מתוקן באמצעות הליך הנקרא " TOTAL UROGENITAL MOBILIZATION " (הרקטום מופרד מהנרתיק ולאחר מכן השפכה והנרתיק מנוידים יחד כחטיבה אחת. הדבר מתאפשר ע"י חתוך הרקמה המעגנת את השופכה וצוואר שלפוחית השתן ואז שני המבנים הללו נמשכים אל הפרינאום כחטיבה אחת. הערה שלי – הילי פרייס). אין צורך בלאפארוסקופיה במום מסוג זה.

בעתיד, עם התפתחות הטכנולוגיה והמכשור הניתוחי, סביר כי נוכל להפריד בשיטה הלאפארוסקופית בין שלושת המבנים המחוברים במומי הקלואקה (שלפוחית השתן, רקטום והנרתיק).

סיכום

אין חולק כי שיטת הלאפארוסקופיה מהווה התקדמות יוצאת מן הכלל בכל הנוגע לתיקון מומים מולדים. החשיפה (הצפייה, הראיה) של המנתח את האנטומיה של המטופל דרך הלאפארוסקופ היא הטובה ביותר שהיתה לנו אי פעם בכירורגיה. יחד עם זאת, המכשור העומד לרשותנו כיום מוגבל ואינו בעל טווח התנועה של היד ופרק היד האנושיים. סביר להניח, כי בתוך זמן קצר יחסית, יפתחו המהנדסים מכשירים עדינים יותר בעלי יכולות תנועה מגוונות יותר. כבר היום נעשית התקדמות בשטח הרובוטיקה הרפואית אשר יום אחד אף תאפשר למנתח תחושה של מישוש דרך המכשיר וכמו כן ביצוע חיתוכים קפדניים ועדינים ביותר, כדוגמת אלו הנדרשים לצורך תיקון מומי הקלואקה.

תיקון מומים אנורקטאליים בשיטת הלאפארוסקופיה אינו נקי מסיבוכים. שיעור גבוה של רקטל פרולפס מדווח בעקבות השימוש בשיטה זו. במרכזנו בסינסינאטי טיפלנו עד כה בשני מקרים של מטופלים שנותחו בשיטה הלאפארוסקופית במרכזים אחרים, אשר נגרמו להם פגיעות במהלך ההפרדה בין הרקטום למערכת השתן וכן ביצענו ניתוח חוזר במטופל עם נסיגה ובריחה למעלה של הרקטום, אחרי ניסיון בלתי מוצלח לתיקון המום האנורקטאלי בשיטת הלאפארוסקופיה.