ביטוח לאומי

הערה מקדמית מאת הילי פרייס :

עו"ד אהובה טיכו מתמחה בתביעות נזקי גוף ומטבע הדברים הטיפול בנושא זה מחייב התמצאות ברגולציה של הביטוח הלאומי על רבדיה, קרי, חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995, תקנותיו, כלליו ומדיניותו, בהקשר זה של נזקי גוף.

אין ההרצאה מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי. מדובר בהרצאה כללית שנועדה להרחבת הדעת בלבד ואין בשום פנים ואופן ליישמה במקרה קונקרטי כלשהו, ללא ייעוץ מוקדם . כמו כן, אין ההרצאה מהווה ייעוץ פיסקאלי או אחר בקשר עם הנושאים הכרוכים בהרצאה, ככל שישנם.

כללי

המוסד לביטוח לאומי (להלן יקרא "המוסד") הוא מוסד מדינתי המבטח אותנו בביטוחים חיוניים כגון דמי לידה, דמי אבטלה, נפגעי עבודה, נכות ומצבים נוספים המפורטים בחוק.

תשלום הקצבה אינו עומד ביחס ישיר לתשלומים שלנו למוסד, אלא נעשה בהתאם לתנאים מסוימים הקבועים בחוק.

אחד ממאפייניו של המוסד הוא עקרון השוויון; נאסר על המוסד להפלות בין האוכלוסיות השונות בעלי קריטריונים דומים, ותקדים לאחד חייב לחול על האחר ובלבד שמתמלאים אותם קריטריונים.

התביעות במוסד נבחנות על ידי וועדות רפואיות. בהקשר זה, קיימת בעיתיות מובנית במוסד, שכן הרופאים בוועדה ממומנים ע"י המוסד ומחויבים לפעול עפ"י הנחיותיו ומדיניותו. בנושא זה תלוי ועומד בג"צ בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק.

בנוסף ובין היתר, הנכויות נקבעות בהתאם לטבלת הנכויות משנת 1956, שאינה מעודכנת ואינה תואמת את הידע וההתפתחויות הרפואיות.

קצבת ילד נכה

זכאות לקצבת ילד נכה

למעשה, הקצבה בעבור ילד נכה אינה נקבעת עפ"י נכותו, אלא עפ"י מידת התלות של הילד בהוריו בעקבות
המגבלה הרפואית ממנה סובל הילד.

במונח "תלות בהוריו" הכוונה היא לתלות העולה על תלות ילד רגיל בגילו.

משום כך ההורים הם אלה הזכאים לקצבה – קצבת ילד נכה.

תקנות הביטוח הלאומי לעניין קצבת ילד נכה מבחינות בין "ילד הזקוק להשגחה מתמדת", "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד", "ילד התלוי בעזרת הזולת", ו – "ילד עם ליקוי מיוחד".

מומלץ על כן להתמקד בעצם הצגת התלות של הילד בהוריו, אם לצורך ביצוע פרוצדורה כלשהי, לדוגמא - ביצוע חוקנים לילד או הרחבות, משך זמן הביצוע, תדירות הפרוצדורה, חובת הזמינות של ההורה לילד לצורך החלפה וכיוצב' קריטריונים שימחישו למוסד את מידת התלות של הילד בהוריו, העולה על תלות ילד רגיל בגילו .

השלבים לקבלת קצבת ילד נכה:

שלב א – הגשת תביעה למוסד באמצעות הטופס המתאים אליו מצרפים את כל המסמכים הרפואיים בדבר המצב הרפואי של הילד. אין חובה לצרף לתביעה חוות דעת רפואית מטעם מגיש התביעה, אם כי זה בהחלט יכול לעזור.

שלב ב – זימון להופיע בפני ועדה רפואית.

בוועדה הרפואית הילד נבדק ע"י רופא ילדים לשם קביעת התלות של הילד בהוריו, ושיעור הקצבה (60%, 80%, 100%, 120%).

שלב ג - במידה ומבקש הקצבה מבקש לערער על קביעתה של הוועדה הרפואית הוא מופנה לוועדה רפואית מדרג שני – ועדה רפואית לעררים - המורכבת משלושה רופאים. במידה ולא הוגשה חוות דעת רפואית מטעם מומחה בתחום (כרוכה בתשלום) בשלבים קודמים, מומלץ מאוד להגיע לוועדה מדרג שני עם חוות דעת רפואית מסוג זה.

מומלץ מאוד להגיע לועדה הרפואית לעררים בליווי עו"ד המתמחה בתביעות כנגד המוסד.

שלב ד' – אם נפלה טעות משפטית בהחלטת הועדה הרפואית, ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.

קצבת נכות כללית

עם הגיעו של הילד לגיל 18 מופסקת קצבת ילד נכה המשולמת להורים, והילד הבגיר עפ"י חוק זכאי הוא עצמו להגיש תביעה למוסד בעבור המוגבלות הרפואית ממנה הוא סובל. במקרה זה אחוזי הנכות נקבעים גם בהתאם לאובדן כושר העבודה של מבקש הקצבה בעקבות מוגבלותו.

לגבי כל סוג של קצבה:

•  רשאי המוסד להזמין לבדיקה חוזרת, מדי שנה או יותר. חובה להתייצב לכל בדיקה שמזמין או שולח המוסד שאם לא כן עלול המוסד להפסיק את תשלום הקצבה. שיתוף פעולה של תובע הקצבה עם המוסד רצוי ביותר.

•  תשלום הקצבה חל ממועד הגשת התביעה ולא רטרואקטיבית.

•  לגבי מועד הגשת התביעה, אין הגבלת זמן (התיישנות). ניתן להגיש גם אחרי מספר חודשים או שנים, אולם כאמור, תשלום הקצבה חל ממועד הגשת התביעה ולא רטרואקטיבית.

השלכות קביעת המוסד על מערכת החינוך

סייעת לילד אינה ממומנת על ידי המוסד לביטוח לאומי כי אם על ידי מערכת החינוך ו/או מערכת הרווחה העירונית וכפופה לה.ברי כי הקביעה כי הילד זכאי לקצבת ילד נכה, שמשמעותה תלות בהורים העולה על תלות ילד רגיל בגילו, יש בה כדי לסייע להוכחת נחיצותה של סייעת.

השלכות קביעת הנכות על השירות הצבאי

התיק הרפואי של הילד אינו מועבר באופן אוטומטי לצבא, אלא כל מתגייס מצהיר על בעיותיו הרפואיות לצורך קביעת הפרופיל הצבאי.

במידה והמתגייס מצהיר על הבעיה ממנה הוא סובל, עליו לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית. אז מוזמן תיקו האישי מקופת החולים ו/או הרופא המטפל.

גיוס לצבא – כן או לא – נידון כל מקרה לגופו על ידי הצבא.